Centrum imunológie a alergológie

Ambulancia klinickej imunológie a alergológie / Ambulancia pneumológie

Špecifická alergénová imunoterapia

 Vzhľadom k tomu, že alergické ochorenia majú rôznu manifestáciu a multifaktoriálny pôvod, ich liečba musí byť komplexná a zameraná na zmiernenie príznakov a na stabilizáciu ochorenia. Základom liečby alergického ochorenia je rozpoznanie alergénu, ktorý je príčinou vzniku ochorenia, buď kožným testom alebo laboratórnym potvrdením zvýšenej hladiny špecifického IgE.

Osobitné miesto v liečbe má špecifická alergénová imunoterapia, tiež známa pod názvami hyposenzibilizácia, desenzibilizácia a pod. Táto liečebná metóda sa dnes považuje za jedinú kauzálnu liečbu alergického ochorenia. Vo svojej podstate vstupuje do ovplyvnenia výslednej alergickej reakcie a navodzuje stav tolerancie alergénu. Znižuje intenzitu a závažnosť príznakov, umožňuje zníženie ďalšej farmakologickej liečby. Má zásadný význam pre zlepšenie kvality života pacienta s alergiou.

História imunoterapie bola začatá objavením sa prvých vakcín proti infekčným ochoreniam, zavedením preventívnych vakcín, sér, pred viac ako 150 rokmi. Tieto boli vzorom pre prvé použitie peľovej vakcíny priekopníkom alergénovej imunoterapie Noona, ktorý aplikoval extrakt peľu tráv pacientom s alergiou, čo viedlo k ústupu ich príznakov (písal sa rok 1911). Aktuálne vakcíny pre špecifickú alergénovú imunoterapiu kopírujú súčasné poznatky a sú výsledkom najnovších objavov o funkciách imunitného systému, presného popísania, definovania a klasifikácie jednotlivých alergénov, štandardizácii alergénov používaných pre diagnostiku a liečbu. Alergénova imunoterapia vychádza z princípu opakovaného podávania alergénu pacientovi v stúpajúcej dávke a v stúpajúcej koncentrácii. Mechanizmy účinku alergénovej imunoterapie nie sú do dnešného dňa úplne presne jasné.

Základnou indikáciou pre alergénovú imunoterapiu je alergická nádcha, prevažne ľahká a dobre kontrolovaná priedušková astma a alergia na jed blanokrídleho hmyzu (osa, včela). Ostatné alergické ochorenia nie sú vhodné pre imunoterapiu (napr. alergia na potraviny a lieky, sporná je indikácia pri atopickom ekzéme). Alergény vhodné pre prípravu vakcíny sú alergény peľu a roztočov, menej vzdušné plesne a epitélie zvierat. V dnešnej dobe sa odporúča používať výhradne kvalitné, štandardizované alergény, ktoré zaručujú kvalitu vakcíny, rovnakú dávku alergénu ako aj rovnakú biologickú aktivitu alergénu v štandardnej jednotke. Na kvalitu vakcíny vplýva aj vhodný nosič alergénu, ktorý určuje dĺžku pôsobenia vakcíny.  

Nie každý pacient je vhodný k tomu liečebnému postupu. Volíme pacientov bez zrejmých iných pridružených ochorení, pacientov s krátkou dobou trvania ochorenia (najlepšie do 3 rokov od prvých príznakov) a pacientov vo veku od 5 do 50 rokov. V tomto momente hrá kľúčovú úlohu ošetrujúci praktický lekár, ktorý by mal pacienta včas diagnostikovať pri preventívnej prehliadke a odoslať na odborné vyšetrenie, aby sa zbytočne nepremrhal čas, keď dosahujeme najlepšie výsledky alergénovej imunoterapie. Vylučujúcim momentom pre liečbu sú nádorové ochorenia, autoimunitné ochorenia, závažné ochorenia srdcocievneho systému, nekontrolovaná cukrovka, psychiatrické ochorenia a pacienti liečení  betablokátormi (jedna skupina liekov na vysoký tlak).Gravidita nie je kontraindikáciou v pokračovaní liečby, ktorú pacientka toleruje, určite však s touto liečbou počas gravidity nezačíname.

Aplikácia vakcíny je vo forme injekčného podkožného podania, no v poslednej dobe sa uznala a zdá byť veľmi obľúbená sublinguálna aplikácia ( na sliznicu pod jazykom ), posledný rok sa dokonca objavila novinka vo forme tablety rýchlo rozpustnej v ústnej dutine (jedná sa opäť o slizničnú aplikáciu vakcíny). Opakované klinické štúdie potvrdzujú porovnateľné klinické výsledky oboch spôsobov aplikácie. Forma kvapiek k užívaniu(prehĺtaniu) ústami a tak vstrebávanie tráviacim traktom  sa zdá byť málo účinné až neúčinné a neodporúča sa.

Aplikačné formy majú svoje výhody a nevýhody, ktoré je nutné pred začiatkom liečby zvážiť. Pri slizničnej aplikácii sa podáva alergén vo vyššej koncentrácii, častejšie (3 5 x do týždňa) a dostatočne dlho (minimálne 3 5 rokov), podanie je bezpečnejšie a možné v domácom prostredí. Pri injekčnom podaní sa vyžaduje podávanie v ambulancii (zvyčajne alergologickej, alebo tam kde je personál oboznámený a vedený alergológom a pozná zásady prvej lekárskej pomoci pri anafylaktickej reakcii), vyžaduje sa informovaný písomný súhlas pacienta s liečbou, pacient je primerane informovaný o charaktere liečby. Frekvencia podávania injekcií je 1 x do týždňa v iniciálnej fáze (trvá zvyčajne 16 týždňov) a v udržiavacej fáze sa dosiahnutá dávka opakuje v 1 mesačných intervaloch dostatočne dlho (3 5 rokov). V dnešnej dobe je podávanie vakcíny prevažne celoročné, kontinuálne, bez ohľadu na prebiehajúce vegetačné obdobie. Vakcíny sa nepodávajú iba počas infekčných ochorení a pri závažnom zhoršení základného ochorenia. Niektoré vakcíny majú predĺžené a pomalé uvoľnenie alergénu a môžu sa podať ako predsezónna liečba vo forme len niekoľkých injekcií  (od 3 do 6 injekcií). Každá vakcína má svoje postavenie v liečbe pacienta a je nutné individuálne zváženie, čo sa danému pacientovi najviac hodí a prinesie želateľný účinok.  Niektoré vakcíny podávame predsezónne, čo je v súlade s nosičom vakcíny, ktorý má depotný charakter a pomalé dlhodobejšie uvoľnovanie vakcíny do organizmu. Liečba je ale o niečo dlhšia.

Nežiadúce reakcie po vakcínach sa rozdeľujú na lokálne, vzniknuté v mieste vpichu alebo v mieste aplikácie na sliznicu pod jazykom. Prevažne sa jedná o opuch, začervenanie, svrbenie. Tieto reakcie sú slabé, zvyčajne nevyžadujú liečbu  a spontánne ustupujú. Závažnejšie a obávanejšie sú systémové reakcie. Podľa stupňa závažnosti ich delíme na ľahké, stredne ťažké a ťažké - život ohrozujúce stavy. Frekvencia závažných reakcií sa odhaduje na 0,1 % 0,2  % liečených. Najčastejšou príčinou je ľudský faktor (zámena vakcíny, sily a veľkosti dávky), zatajenie predchádzajúcej reakcie pacientom, rozbiehajúce sa vírusové ochorenie, užitie niektorých voľnopredajných liekov, alkohol, stresová záťaž. Rizikovejší sú vysoko citliví pacienti a používanie neštandardizovaných vakcín. Závažné reakcie nastupujú rýchlo, prevažne do 30 minút od aplikácie vakcíny, preto je dôležité opakované poučenie pacienta o nutnosti zotrvania po injekcii v čakárni aspoň 30 minút. Tieto reakcie vyžadujú okamžitý zásah a liečbu lekárom, niekedy môže skončiť až hospitalizáciou pacienta. Nežiadúce reakcie sú nepredvídateľné a môžu sa objaviť u ktoréhokoľvek pacienta a  pri ktorejkoľvek injekcii. Z týchto dôvodov si pacient vo svojom záujme musí osvojiť zásady správneho postupu a nepodceňovať žiadne z varovných signálov pre vývoj možnej reakcie. Určitou prevenciou sa zdá byť podanie liekov proti alergii minimálne 1 hodinu pred podaním vakcíny.