Centrum imunológie a alergológie

Ambulancia klinickej imunológie a alergológie / Ambulancia pneumológie

Priedušková astma

Priedušková astma (Astma bronchiale) je ochorenie staré snáď ako ľudstvo samo, ale v posledných desaťročiach vidíme mimoriadny nárast počtu pacientov a  začína sa hovoriť o epidémii 3. tisícročia. Takýto mimoriadny nárast vedie aj tímy špecialistov nájsť podstatu tohto ochorenia a tým najlepší spôsob prevencie a liečby. Nikto z nás nepochybuje, že za nárastom počtu alergických ochorení je náš spôsob života, stres, stav životného prostredia, chémia, ktorá nás obklopuje, zmeny v stravovacích návykoch a množstvá konzervatov, aditív v potravinách, podiel geneticky upravovaných vstupných surovín a mnoho známych a neznámych faktorov.

Klinický obraz

Astma je chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest, pri ktorom vstupujú do hry početné bunky organizmu a chemické látky zápalu. Ochorenie je charakterizované epizódami kašľu, piskotov na prieduškách, tiesne na hrudníku, či dýchavice. Tieto epizódy sú spojené s vysokou dráždivosťou dýchacích ciest a zúžením dýchacích ciest, čo bráni správnej a účinnej ventilácii. Tento stav môže ustúpiť spontánne alebo po podaní liekov. Výsledkom zápalu je zúženie dýchacích ciest, ktoré je spočiatku vratné, neskôr trvalé, ale hlavne je spojené  s trvalou prestavbou  tkaniva v dýchacích cestách. Tieto poznatky preto vedú k neustálemu pripomínaniu dlhodobej a účinnej preventívnej protizápalovej liečby, aj keď pacient zdanlivo je bez príznakov.

Hlavnou abnormalitou pri astme je bronchiálna hyperreaktivita , čiže vysoká schopnosť reakcie priedušiek na bežné podnety  a následne  ich zúženie na provokujúce podnety.

Klasifikácia astmy

Pri delení astmy sa berú do úvahy rôzne aspekty. Podľa niektorých rozdeľujeme na astmu alergickú a chronickú nealergickú.

Najdôležitejšie je delenie astmy podľa príznakov. Táto klasifikácia zohráva aj najdôležitejšiu úlohu pri voľbe  liečby, jej intezite a dávke liekov. Túto klasifikáciu podporuje aj medzinárodná inicitíva pre liečbu astmy GINA, ktorá vypracovala a v pravidelných intervaloch inovuje odporúčania pre stratégiu a liečbu astmy a tieto odporúčania  sme prevzali aj v národných smerniciach pre liečbu astmy.

Astma  intermitetná - príznaky sa objavujú len sporadicky. Pacient má minimálne príznaky, nemá narušené pľúcne funkcie a nemusí mať pravidelnú liečbu.  Používa uvoľňovač podľa potreby.

Astma perzistujúca - vyznačuje sa dennými ťažkosťami. Je potrebná už pravidelná liečba protizápalovými liekmi. Môže byť hodnotená ako: ľahká, stredne ťažká a ťažká.

Podľa stupňa kontroly už astmu delíme na:

Kontrolovanú astmu kde je optimálne zvolená liečba a pacient má svoje ochorenie pod kontrolou. Ak máme totálnu kontrolu astmy niekoľko mesiacov môžeme voliť zníženie dávky liekov. 

Nekontrolovaná astma má denné príznaky, znižuje sa tolerancia námahy a zhoršuje sa možnosť bežnej práce, má vysokú spotrebu uvoľňovača a nočné prebúdzanie pre astmu.

Liečba

Ochorenie je veľmi rôznorodé, má viacpočetné príčiny vzniku (od genetickej predispozície, cez faktory vnútorného, či vonkajšieho prostredia), preto aj liečba tohto ochorenia nemôže byť uniformná. Uprednostňuje sa liečba „šitá na mieru“, ktorá zohľadňuje závažnosť astmy a stupeň kontroly. Opakovane sa potvrdzuje staré známe pravidlo: “Čo je jednému liek, to druhému môže poškodiť“. Je preto úlohou ošetrujúceho lekára odhaliť všetky podrobnosti vzniku ochorenia, rozpoznať spúšťače ochorenia, definovať alergény, navrhnúť plán pravidelnej liečby a liečby exacerbácii (vzplanutia) ochorenia. Pacient samozrejme musí aktívne do tohto procesu vstupovať.

Cieľ liečby je jasný:

- minimálne príznaky ochorenia,

- minimálna liečba, ktorá dokáže udržať kontrolu stavu,

- minimalizovať závažné  exacerbácie (zhoršenie  a návrat  záchvatov),

- zaručiť kvalitu života porovnateľnú so zdravým človekom,

K predpokladanému cieľu sa každý pacient dostane v spolupráci so svojim lekárom, ako aj s podporou svojej rodiny a priateľov. Je samozrejmé, že najväčší kus práce musí urobiť pacient sám a to sa niektorým našim pacientom nepáči. Je na lekárovi, aby pacientovi vybral optimálny inhalačný systém, naučil ho správnej inhalačnej technike. Je dôležité, aby v pacient  dôveroval v liek a liečebný proces. Je veľa pacientov, ktorí nechápu význam pravidelnej liečby aj v čase kľudu, v čase, keď nemajú príznaky. Bez vedomia lekára ukončia, či skôr prerušia liečbu, bez ohľadu na to, že v krátkom čase dôjde k zhoršeniu ich stavu. Opakované ataky zhoršenia stavu v konečnom dôsledku vedú k zhoršeniu pľúcnych funkcií, remodelácii  pľúcneho tkaniva a nenapraviteľným škodám, ktoré už žiadna liečba nezmení.

V minulosti dominantnými liekmi boli iba lieky, ktoré rozšírili priedušky, pacient pocítil okamžitú úľavu, preto ešte dodnes pretrváva veľká dôvera v tieto lieky. Dnes sa preferuje ich použitie iba ako liekov záchranných, pohotovostných, pretože ich účinok je krátkodobý a v prevencii, či liečbe  ochorenia nie sú vhodné ako liek voľby. Označujeme ich ako uvoľňovače. Tieto lieky majú často v literatúre skratku SABA. Pacientom netreba prestaviť hlavné z nich: Berotec, Ventolin,Ecosal, Atroven, či Berodual. V lekárni sa určite nájdu aj pod inými názvami. Pre orientáciu pacientov majú zvyčajne farbu sivú, modrú alebo zelenú. Paradoxne nadužívanie týchto liekov vedie k zhoršeniu ochorenia a zníženiu citlivosti na  nasledujúcu liečbu a navodzujú zvýšenú citlivosť na nešpecifické podnety. V minulosti nadužívanie týchto liekov viedlo až k úmrtiam pacientov v stave astmatického záchvatu. Pravidelná liečba len liekmi na rozširovanie priedušiek sa nemôže akceptovať, pretože často zakrýva zápalový proces, môže navodiť významnejšie zhoršenie stavu.

Dosiahnuť a udržať kontrolu ochorenia možno u veľkej väčšiny pacientov  za pomoci protizápalovej liečby a režimových opatrení. Na základe posledných výsledkov výskumu vieme, že bronchiálna astma je v prvom rade zápalové chronické ochorenie. Preto základom liečby budú lieky s protizápalovým účinkom, nazývané kontrolóry zápalu. Lieky sú zo skupiny glukokortikoidov (hormónov kôry nadobličiek), ktoré je možné podávať cielene do dýchacích ciest inhaláciou za pomoci rôznych inhalátorov a inhalačných pomôcok.Výrobcovia týchto liekov ich spoločne označujú farbami červenými, oranžovými, či cyklámenovými. U ťažších foriem astmy a pre zlepšenie compliance  pacienta sa v dnešnej dobe preferuje  podávanie inhalačných kortikoidov spolu s liekmi na rozširovanie priedušiek s predĺženým účinkom v jednom inhalačnom systéme. Zistilo sa, že  takto podanie dvoch liekov v  jednom inhalátore má vyššiu účinnosť ako podávanie týchto liekov v dvoch rôznych inhalátoroch. Znižuje to chybu pacienta pri inhalácii, ako aj možnosť vynechania niektorého z liekov.

Viac v minulosti  ako dnes rezonovali obavy z dlhodobej liečby kortikoidmi, veľká časť našich pacientov sa obávala celkových systémových účinkov inhalačných kortikoidov. U dospelých pacientov rezonuje účinok na metabolizmus tukov, cukrov, minerálnych látok, kostný metabolizmus a možné prehĺbenie osteoporózy. U detských pacientov je závažnou otázka porušenia rastu a vývoja dieťaťa. Na druhej strane dlhoročné skúsenosti s touto liečbou nás presvedčujú o tom, že nežiadúce účinky tejto liečby sú veľmi nízke a postupne sa vyvinuli  mimoriadne účinné lieky s minimálnymi nežiadúcimi účinkami, preto  úžitok z tejto liečby pre pacienta presahuje naše obavy.

Kortikoidy sú síce schopné kontrolovať zápal v dýchacích cestách, zamedzujú remodelácii dýchacích ciest, ale po ich vysadení sa vráti pôvodná hyperreaktivita dýchacích ciest, čiže nedokážu vyliečiť podstavu vzniku zápalu. Liečba inhalačnými kortikoidmi preto musí byť dostatočne dlhá (často doživotná), pravidelná a správne dávkovaná.

K liekom s protizápalovým efektom možno zaradiť aj lieky v skupine antileukotriénov, ktoré blokujú zápal  inak ako hormonálne kortikoidy. Jedná sa tabletové formy liečby, čo sa často využíva u malých pacientov, kde je zvládnutie inhalačnej liečby niekedy obtiažne.

Pri významnejšom zhoršení stavu a u ťažkej formy astmy  sme nútení voliť podávanie hormónov kortikoidov aj tzv. systémovo, teda podaním vo forme tabliet, injekcií alebo čípkov. Dĺžka podávania je od 3 dní do niekoľko mesiacov. Pri systémovom podávaní dlhšiu dobu ako 1 mesiac už musíme uvažovať aj o možných vedľajších účinkoch tejto liečby. Krátke liečebné kúry do 10 - 14 dní sú úplne bezpečné a neznamenajú závažnejšie riziko vedľajších účinkov.

V dnešnej dobe sa už začína pracovať s liekmi z oblasti biologickej liečby. Zatiaľ najviac skúseností máme s podaním anti IgE protilátky u alergickej astmy, ktorá je hodnotená ako ťažká perzistujúca astma, bez dosiahnutej kontroly doterajšou liečbou. Liečba má zatiaľ veľa obmedzení, vzhľadom ku krátkej dobe klinických skúseností a vysokej finanančnej náročnosti.

Kontrola astmy

Žiadnemu lekárovi nie je ľahostajné, akým spôsobom dosiahne stabilizáciu stavu, akou dávkou a s akými nežiadúcimi účinkami liečby  sa pacient musí vysporiadať. Je preto cieľom znižovať dávky protizápalových glukokortikoidov postupne na takú najmenšiu dávku, ktorá je schopná udržať ochorenie pod kontrolou. Dobre kontrolovaný pacient s bronchiálnou astmou nemá žiadne denné príznaky, žiadnu limitáciu svojich aktivít, nemá žiadne nočné príznaky a prebúdzania, nemá žiadnu potrebu podania uvoľňovačov, má normálne pľúcne funkcie a žiadne exacerbácie. Zvýšená spotreba uvoľňovača častejšie ako 2x do týždňa je predzvesťou, že kontrola astmy je narušená a znamená pre pacienta zintenzívnenie protizápalovej preventívnej liečby. Dosiahnuť a udržať kontrolu ochorenia možno u veľkej väčšiny pacientov dosiahnuť za pomoci liečby a režimových opatrení. Ideálny liek, s maximálnym účinkom, bez vedľajších účinkov a ešte možno podaný 1x za mesiac zatiaľ nie je k dispozícii.

Dnes je k dispozícii celá rada vyšetrení, ktorými monitorujeme stav bronchiálnej astmy počas liečby. Mnohé naše pracoviská disponujú prístrojmi na meranie množstva vydychovaného oxidu dusíka , ktorého vysoké koncentrácie sú priamo úmerné prebiehajúcemu alergickému zápalu v dýchacích cestách. Je preto  možné znižovať dávky protizápalových glukokortikoidov postupne na takú najmenšiu dávku, ktorá je schopná udržať ochorenie  a zápal pod kontrolou. Nové poznatky vedy, ktoré priniesli odhalenie, že už v rannom štádiu ochorenia dochádza k závažným zmenám v tkanive pľúc viedli k tomu, že pristupujeme  k zásadnejšej liečbe už  pri prvých príznakoch potvrdeného ochorenia. Samozrejme závažnosť trvalého postihnutia pľúc sa zvyšuje dĺžkou trvania ochorenia a stupňa kontroly zápalu. Nedosiahnutie kontroly zápalu znamená rýchlejšiu progresiu zhoršovania pľúcnych funkcií, paradoxne aj po krátkom období travania ochorenia oproti pacientovi s dlhým obdobím ochorenia a správnou liečbou. Jednoduchý test ku kontrole svojej astmy dostane každý pacient u svojho lekára a môže si overovať svoju správnu liečbu týždenne aj v domácom prostredí.

Spirometrické vyšetrenia predstavujú základné funkčné vyšetrenie pľúcnych funkcií, odrážajú aktuálne hodnoty pre celkovú pľúcnu kapacitu (FVC), jednosekundovú pľúcnu  kapacitu (FEV1), vrcholový prietok (PEF) a výdychové rýchlosti. Cieľom liečby je udržať parametre pľúcnych funkcií čo najdlhšie na normálnych hodnotách. Spirometrickým vyšetrením si overujeme aj schopnosť revezibility pľúcnej obštrukcie, čo znamená, že po inhalácii lieku na rozšírenie priedušiek u pacienta s astmou dochádza k zlepšeniu základných parametrov až návrat do normálu. Kým u pacientov s inými ochoreniami táto schopnosť nie je prítomná a ich zúženie priedušiek čo zníženie pľúcnej kapacity je už fixované a nedôjde k úprave. Postupným trvaním ochorenia, častými exacerbáciami a nedostatočnou kontrolou zápalu túto schopnosť stratia aj astmatici a postupne sa u nich začínajú prejavovať príznaky so zníženia celkovej pľúcnej kapacity.

Veľmi jednoduchým je „Test kontroly astmy“, ( ACT) ktorým sa hodnotí kvalita života pacienta, stav kontroly astmy. Tento test  prechádza v úvode s pacientom lekár a naučí ho správnej interpretácii. Potom  si sám  pacient v domácom prostredí môže otestovať svoje astma skóre a zistiť, že jeho astma  je dobre kontrolovaná  alebo sa dostáva mimo kontrolu liečby a musí pre stabilizáciu urobiť niečo sám, alebo musí v čo najkratšom čase kontaktovať svojho lekára. Vzhľadom  aj  k dĺžke trvania ochorenia sú často pacienti dostatočne skúsení, vedia čo je potrebné urobiť.

Pacientom ponúkame možnosti mať doma osobné výdychomery, ktorým môžu monitorovať svoj výdych. Táto metóda je časovo náročnejšia, preto sa veľmi medzi pacientmi neujala. No hlavne u pacientov, ktorí nevedia dostatočne odhadnúť, či za ich ťažkosťami je zúženie priedušiek alebo iná príčina je to vhodná metóda na rozlíšenie ochorenia. Preto aj tento spôsob monitorovania astmy má naďalej svoje opodstatnenie.

Zabránenie exacerbáciam (zhoršeniu)

Zabrániť exacerbácii (zhoršeniu) je ďalší kľúčový moment v liečbe bronchiálnej astmy. Tento cieľ a táto úloha je mimoriadne náročná. Každý pacient je iný, každý pacient inak zareaguje na vzniknutú situáciu. Je zrejmé, že v patogenéze  vzniku ochorenia je veľa faktorov, ktoré zohrávajú dôležitú úlohu aj v nasledujúcich etapách  trvania ochorenia. Vyhýbať sa provokačným faktorom, spúšťačom ochorenia možno len vtedy, ak ich poznáme.

Okrem medikamentóznej liečby pre pacientov s bronchiálnou astmou sú vhodné a prospešné aj nemedikamentózne liečebné metódy a postupy, hlavne rehabilitácia, kúpeľná liečba, prímorské pobyty, úprava svojho prostredia doma, či na pracovisku, ukončenie fajčenia. Je zarážajúce, koľko pacientov samotných, ale aj koľko partnerov našich pacientov, či dokonca rodičov detí s ťažkou astmou sú fajčiari a nechcú sa svojho zlozvyku vzdať.

Začiatok ochorenia ako aj obdobia zhoršenia sa u veľkej väčšiny pacientov spája s alergiou na alergény ovzdušia, či vo vonkajšom alebo vnútornom prostredí. U časti  pacientov je jar spojená s nástupom alergie a tým zhoršenia príznakov astmy, u iných je zase jeseň a zvýšená frekvencia vírusových ochorení dýchacích ciest spojená s prvopočiatkom ich ochorenia, či každoročného zhoršenia. Pacient s astmou je mimoriadne citlivý k rôznym stresovým situáciám. Stretávame sa so zhoršením detí v čase písomiek, testov, skúšania v škole, veľa detí reaguje na stresové situácie v rodine. Dospelí pacienti taktiež mávajú zhoršenie pred odovzdaním záverečných prác, pred finišovaním termínov, či pri nezhodách v rodine. Aj zvýšená fyzická námaha môže byť príčinou zhoršenia stavu. Málokto si z nás uvedomuje, aký môže mať pacient s astmou  v čase zhoršenia problém sa zasmiať. Častým spúšťačom je silná vôňa, nepríjemná, ale často aj príjemná. Aj darovanie kytičky kvetov z lásky sa môže skončiť astmatických záchvatom. Veľakrát sú to necitlivé množstvá  parfumov našich spoluobčanov, niekedy stačí vstúpiť do drogérie, kvetinárstva, či obchodu so sviečkami. Naši domáci maznáčikovia sú často príčinou zhoršenia príznakov ochorenia. Preto je dôležité zváženie zadovážiť si domáce zvieratko. Cigaretový dym a fajčenie je nielen hlavnou príčinou vzniku  rakoviny či chronickej obštrukčnej choroby, ľudovo známejšej ako fajčiarskej bronchitídy, ale významne sa podieľa na zhoršení astmy. Predpokladá sa úzky vzťah medzi fajčením tehotnej  ženy a vyššej chorobnosti na astmu.

Chladný vzduch v zime zvyšuje dráždivosť v dýchacích cestách, čo veľa našich pacientov nesprávne označuje výrazom alergia na chlad. Pacientov učíme, ako rozpoznať včasné a varovné signály zhoršenia stavu.

Priedušková astma v detskom veku

V detskom veku je najdôležitejšie pre správnu liečbu získať rodičov. Pokiaľ rodičov nezískame na svoju stranu správnymi argumentmi, dieťa samo naše odporúčania nebude dodržiavať. Často sú to však deti, ktoré nezabudnú na svoj liek, ktorý majú inhalovať. Aj detský pacient chápe, čo znamená, ak sa mu zle dýcha, nevládze behať s kamarátmi, ktorí ho chcú vylúčiť z kolektívu. Napriek tomu nie je správne, aby aj u väčších detí ponechali zodpovednosť za liečbu na dieťati, ale dôsledne kontrolovali pravidelnosť liečby. Úsmev na detskej tvári je pre každého z nás tou najväčšou odmenou, že liečba je úspešná.

Priedušková astma počas tehotenstva

Každá pacientka s prieduškovou astmou má obavy z liečby astmy, či lieky môžu poškodiť jej bábätku. Aj v týchto prípadoch platí nutnosť vhodnej a optimálne dávkovanej protizápalovej liečby. Nedostatok kyslíka u rozbehnutého ochorenia zhoršuje nielen zdravotný stav matky, ale ohrozuje aj správny vývin dieťaťa. Liečbu astmy u každej pacientky upravíme podľa aktuálnych potrieb a sú k dispozícii aj lieky, ktoré majú povolenie podávania počas tehotenstva. Priebeh pôrodu môže byť v stabilizovanom stave vedený prirodzeným spôsobom, nie sú závažnejšie kontraindikácie ani k epidurálnej anestéze. Len vo výnimočných prípadoch sa zo zdravotného dôvodu indikuje tzv. cisársky rez. Je samozrejmé, že každá pacientka sa o svojej liečbe informuje vopred, ešte pred plánovaním bábätka alebo konzultuje svoju liečbu ihneď po zistení tehotenstva a počas celého obdobia tehotenstva je pod zvýšeným dohľadom.

Priedušková astma a šport

V stabilizovanom ochorení nebránime pacientovi vykonávať žiadne športové aktivity. Práve  podporujeme zvyšovanie jeho fyzickej kondície, trénovanosť dýchacích svalov, kotré zohrávajú dôležitú úlohu v čase astmatického záchvatu a je na ne kladená vysoká náročnosť v čase zhoršenia ochorenia. Výšku záťaže pacient volí individuálne, len postupne zvyšuje náročnosť aj intenzitu cvičenia. Najviac podporujeme chôdzu v prírode (nordic wolking), plávanie,  bicyklovanie, vytrvalostné behy, či všetky kolektívne športy.  Menej sú vhodné športy, kde je nutná veľká rýchlosť (beh na krátke trate), či krátka a intenzívna záťaž. Je známych niekoľko olympijských víťazov z radov astmatikov, či dobyvateľov osemtisícoviek.

U detského pacienta je často na zvážení, či povoliť alebo zakázať hodiny telocviku. Správny učiteľ TV by mal mať dostatočné znalosti z oblasti biológie a fyziológie a na druhej strane dostatok pedagogických schopností a ľudskosti na vhodné začlenenie astmatika medzi zdravé deti. Len u ponámahovej astmy volíme individuálny prístup v liečebnej rehabilitácii. Nie je vhodné paušálne podliehať tlaku dieťaťa, aby sa hodín telocviku nezúčastňovalo.Aj nám všetkým sa prirodzene „nechce“.

Dnešná doba kladie na všetkých ľudí veľké nároky a vyrovnať sa s nimi vie iba  človek plný sily, elánu, ktorý sa teší plnému zdraviu.  Preto ciele liečby astmy nás vedú k tomu, aby aj naši pacienti sa mohli plne zapojiť do pracovného procesu, plne sa mohli venovať svojim rodinám, svojim koníčkom a všetkým aktivitám.